Συνάδελφοι,

Σας ενημερώνουμε με το τι ισχύει σήμερα για τις παροχές υγείας του Ταμείου μας. Το Δ.Σ. του Συλλόγου θέλει να ευχαριστήσει τους συναδέλφους του Ταμείου για την βοήθειά τους.

-Υπάρχει ελεύθερη επιλογή γιατρών και ιατρικών κέντρων για παρακλινικές εξετάσεις. Μέσα στο μήνα ο σφαλισμένος έχει δικαίωμα να πάει στην ίδια ειδικότητα γιατρού, τρείς φορές και να πληρωθεί από το Ταμείο ως εξής :1^η επίσκεψη 20 ευρώ, 2^η επίσκεψη 10 ευρώ και 3^η επίσκεψη 10 ευρώ. Σε περίπτωση κατ' οίκον επίσκεψης και πάλι δεν επιτρέπεται πέραν των τριών επισκέψεων μέσα στον ίδιο μήνα από την ίδια ειδικότητα γιατρού και πληρώνεται από το Ταμείο ως εξής: 1^η επίσκεψη 25 ευρώ, 2^η και 3^η 15 ευρώ.

Το υπόλοιπο ποσό μέχρι το 75% του συνόλου της απόδειξης το καταβάλλει το Ομαδικό Συμβόλαιο.

-Η πληρωμή γίνεται από τον ίδιο τον ασφαλισμένο και το Ταμείο του καταβάλλει μέσω του τραπεζικού του λογαριασμού το καθορισμένο (όπως προαναφέρεται και με τυχόν τροποποιήσεις ) ανά εξέταση, στα προεδρικά διατάγματα ποσό.

Με το παραπεμπτικό από τον αρμόδιο γιατρό ειδικότητας και την απόδειξη, ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται σύμφωνα με τις κοστολογημένες τιμές δημοσίου (αντίστοιχα προεδρικά διατάγματα). Και σε αυτή τη περίπτωση υπάρχει ελεύθερη επιλογή ιατρικών κέντρων για παρακλινικές εξετάσεις.

Το υπόλοιπο ποσό μέχρι το 75% του συνόλου της απόδειξης το καταβάλλει το Ομαδικό Συμβόλαιο.

-Η πληρωμή γίνεται από τον ίδιο τον ασφαλισμένο και το Ταμείο του καταβάλλει μέσω του τραπεζικού του λογαριασμού το καθορισμένο (όπως προαναφέρεται και με τυχόν τροποποιήσεις ) ανά εξέταση, στα προεδρικά διατάγματα ποσό.

-Καλύπτεται δαπάνη για πρόσθετα θεραπευτικά μέσα (π.χ. γυαλιά , ακουστικά κ.λ.π.) με συμμετοχή του ασφαλισμένου με ποσοστό 20%. Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα αφού προσκομίσει στο Ταμείο βεβαίωση από γιατρό ειδικότητας για την αναγκαιότητα σύμφωνα με τη πάθηση του, της αγοράς των πρόσθετων και αφού φέρει και την απόδειξη αγοράς δικαιούται μέσα στον ίδιο χρόνο τα εξής :

- παπούτσια δύο φορές το χρόνο και

- καλσόν τρείς φορές το χρόνο.

Για ακουστικά βαρηκοΐας υποχρεούται να προσκομίσει ακουόγραμμα καθώς και τρείς προσφορές από τρείς διαφορετικές Εταιρείες παροχής τέτοιου είδους πρόσθετων υλικών. Από αυτές τις τρείς το Ταμείο θα του πληρώσει από την πιο οικονομική το 80%.

Η προσκόμιση προσφορών αφορά και όλα τα πρόσθετα που ξεπερνούν τα 300 ευρώ αγοράς.

Πληρώνονται μόνο με την απόδειξη αγοράς του φαρμακείου και συνοδεύονται πάντα από βεβαίωση αναγκαιότητας και προσδιορισμού της πάθησης από τον γιατρό ειδικότητας.

Πάλι με την προσκόμιση απόδειξης αγοράς από φαρμακείο και βεβαίωση γιατρού ειδικότητας. Σε αυτή τη περίπτωση ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται 100% από το Ταμείο.

Όσον αφορά στη δαπάνη αγοράς γυαλιών υπάρχει ανώτερο όριο καταβολής (σκελετός 103,89 ευρώ και κρύσταλλα κατά περίπτωση ανάλογα με τους βαθμούς με ποσό που να μην υπερβαίνει τα 120 ευρώ για το ζευγάρι τα κρύσταλλα ). Η δαπάνη των γυαλιών χορηγείται ανά διετία εκτός αλλαγής στους βαθμούς μυωπίας - πρεσβυωπίας κ.λ.π. οπότε χορηγείται η δαπάνη αγοράς κρυστάλλων.

Σε περίπτωση αγοράς πολυεστιακών γυαλιών θα πρέπει ο οφθαλμίατρος να το έχει γράψει στην συνταγή του. Η δαπάνη αγοράς είναι πάλι 103,89 ευρώ ο σκελετός και τα κρύσταλλα κατά περίπτωση ανάλογα με τους βαθμούς, μέχρι του ποσού των 500 ευρώ για το ζευγάρι τα κρύσταλλα.

Για φακούς επαφής δίνονται μόνο αν ο γιατρός επιβεβαιώσει την αναγκαιότητα αγοράς φακών λόγω ουσιαστικών προβλημάτων όρασης, καθώς και αφού η μυωπία υπερβαίνει τους 5,50 βαθμούς και στα δύο μάτια. Ο ασφαλισμένος με την προσκόμιση της βεβαίωσης και της απόδειξης αγοράς μπορεί να αποζημιωθεί μέχρι του ποσού των 155,83 ευρώ, κάθε δύο χρόνια.

Στα παιδία μέχρι την ηλικία των 13 ετών, ο ασφαλισμένος δικαιούται να πάρει άθραυστα, με την προϋπόθεση ο γιατρός να το γράψει στο παραπεμπτικό του. Αποζημιώνεται για τον σκελετό όπως και τα απλά γυαλιά και στα κρύσταλλα ανάλογα τους βαθμούς συν το 80% παραπάνω για το άθραυστο. Σε αλλαγή βαθμών δίνεται μόνο τα κρύσταλλα.

-Η νοσηλεία σε Δημόσιο Νοσοκομείο καλύπτεται 100% με απευθείας καταβολή του ποσού του Νοσοκομείου αφού έχει ακολουθηθεί η διαδικασία ενημέρωσης του Ταμείου και η αποστολή στο Νοσοκομείο εγγυητικής επιστολής.

-Η δαπάνη νοσηλείας σε ιδιωτικά θεραπευτήρια επιβαρύνει αρχικά τον ασφαλισμένο. Το Ταμείο του καταβάλλει μετά την προσκόμιση των δικαιολογητικών, δαπάνη που αντιστοιχεί σε νοσηλεία σε Δημόσιο Νοσοκομείο.

Το υπόλοιπο ποσό μέχρι το 90% του συνόλου της Νοσηλείας το καταβάλλει το Ομαδικό Συμβόλαιο.

Καλύπτονται με ιατρική βεβαίωση του γιατρού του Νοσοκομείου ότι χρήζει αποκλειστικής νοσοκόμας. Με τη προσκόμιση των αποδείξεων της νοσοκόμας, (οι οποίες είναι θεωρημένες και ειδικού τύπου τις οποίες τις έχουν μόνο οι νόμιμα απασχολούμενες Νοσοκόμες) και τις παραπάνω βεβαιώσεις, το Ταμείο πληρώνει τιμές Δημοσίου.

Το υπόλοιπο ποσό μέχρι το 90% του συνόλου των αποδείξεων το καταβάλλει το Ομαδικό Συμβόλαιο.

Για να καλυφθεί, χρειάζεται να προσκομίσει ο ασφαλισμένος βεβαίωση από το νοσοκομείο ότι είναι αναγκαία η μεταφορά του. Εξαιρούνται τα βαριά περιστατικά. Συνοδό δικαιούνται ανήλικοι μέχρι 16 ετών. Το ποσό καλύπτεται 100% από το Ταμείο.

Χρειαζόμαστε αναλυτική γνωμάτευση του γιατρού ειδικότητας, στην οποία να προσδιορίζει το πρόβλημα και να αναφέρει αν έχουν προηγηθεί άλλες εξετάσεις οι οποίες να αποδεικνύουν την αναγκαιότητα της μαγνητικής ως το μόνο μέσω διάγνωσης. Υποχρεωτικά θα πρέπει ο ασφαλισμένος να πάρει έγκριση από ελεγκτή γιατρό του ΤΑΥΤΕΚΩ πριν την εξέταση, και στη συνέχεια να τη κάνει. Τιμή μαγνητικής 236,95 ευρώ.

Σε φυσιολογικό τοκετό ο ασφαλισμένος παίρνει 1.000 ως επίδομα από το Ταμείο. Σε περίπτωση καισαρικής, επειδή θεωρείται χειρουργική επέμβαση, θα πληρωθεί ως νοσηλεία σε Νοσοκομείο και θα πληρωθεί σύμφωνα με το τιμολόγιο του Δημοσίου.

Στη καισαρική τομή το υπόλοιπο ποσό (με χρήση δωματίου μέχρι 1^η θέση), μέχρι το 90% του συνόλου των αποδείξεων το καταβάλλει το Ομαδικό Συμβόλαιο.

Στον φυσιολογικό τοκετό το Ομαδικό δίνει άλλα 2.500 ευρώ, με την προϋπόθεση ότι το ποσό καταβολής στον ασφαλισμένο δεν θα ξεπερνάει στο σύνολο με το ΤΑΠΕ τα 3.500 ευρώ. Σε αυτή τη περίπτωση ασφαλισμένος θα πάρει το 90% των 3.500 ευρώ.

-Χορηγούνται έξοδα λουτροθεραπείας τα οποία ορίζονται από το Δ.Σ. του Ταμείου κατ' έτος σε όσους έχουν ανάγκη λουτροθεραπείας μετά από εξέταση από Επιτροπή γιατρών και επίδομα αεροθεραπείας σύμφωνα με τις εγκυκλίους του αρμόδιου Υπουργείου. Κύριος όρος συμμετοχής ασφαλισμένου είναι να έχει ξεπεράσει το 65^ο έτος της ηλικίας του. Στο επίδομα συμπεριλαμβάνονται τα έξοδα μετακίνησης προς και από την λουτρόπολη με μέσα μαζικής μεταφοράς (εκτός αεροπλάνα), τα εισιτήρια των λούσεων τα οποία δεν πρέπει να είναι λιγότερα από 15 καθώς και η διαμονή τους σε ξενοδοχείο ή ενοικιαζόμενα δωμάτια επικυρωμένα από τον ΕΟΤ. Το ποσό αποζημίωσης δεν ξεπερνά τα 600 ευρώ ετησίως.

Ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται σύμφωνα με τις τιμές δημοσίου. Σε περίπτωση που οι εργασίες του οδοντιάτρου υπερβαίνουν τα 67,50 ευρώ με τιμές δημοσίου, ο ασφαλισμένος έχει την υποχρέωση να προσκομίσει στον ελεγκτή γιατρό πριν τις εργασίες συγκεκριμένο έντυπο (το προμηθεύεται από το Ταμείο), στο οποίο ο γιατρός του θα έχει γράψει αναλυτικά τις εργασίες που θα κάνει και αφού πάρει την υπογραφεί με την πρώτη ή την επανεξέταση του ελεγκτή, τότε το προσκομίζει στο Ταμείο για την αποζημίωση του. Η περίπτωση εξέτασης και πιστοποίησης της ορθότητας των εργασιών γίνεται μόνο για του ασφαλισμένους που ζουν Αθήνα και Θεσσαλονίκη, για τους υπόλοιπους ζητάμε μια δήλωση του Νόμου 105, στην οποία να δηλώνει ότι κατοικεί μόνιμα στη πόλη όπου δεν υπάρχει ελεγκτής γιατρός.

-Για έλεγχο οδοντιατρικών εργασιών υπάρχουν ελεγκτές οδοντίατροι οι οποίοι πληρώνονται με την αμοιβή που καθορίζεται από το προεδρικό διάταγμα.

Στις τιμές του Δημοσίου που αποδίδονται στον ασφαλισμένο, έρχεται το Ομαδικό και καταβάλλει 5 φορές το ποσό ανά εργασία , με την προϋπόθεση να μην υπερβαίνει το 75% του συνόλου των αποδείξεων .

Χρειαζόμαστε μια βεβαίωση από τον ορθοδοντικό που θα αναφέρει το πρόβλημα, το κόστος και το χρόνο που θα διαρκέσει η θεραπεία. Με το έντυπο των δοντιών και την βεβαίωση, ο ασφαλισμένος παίρνει μια πρώτη έγκριση από τον επόπτη γιατρό και με την πρώτη απόδειξη τα προσκομίζει στο Ταμείο. Το συνολικό ποσό αποζημίωσης είναι από το ΤΑΥΤΕΚΩ 293,47 και από το Ομαδικό 1026,53. Από το σύνολο αυτών των δύο ο ασφαλισμένο μπορεί να πάρει το 75% της συνολικής δαπάνης με ανώτατο όριο 1.320 ευρώ.

Συναδελφικά

Το Δ.Σ.